介護におけるアセスメントとは、介護を必要としている人の希望や状態、環境などの情報を集めて分析する作業のこと。主にケアマネジャーが、利用者の介護サービス計画書（ケアプラン）を作成するために行います。
このコラムでは、アセスメントの流れや実施方法といった基本的なことから、アセスメントシートの使い方、利用者様の気持ちを聞き出すコツまで具体的に解説。
アセスメントで利用者様を深く理解することができれば、必然的にケアプランの質を高めることにつながります。アセスメントに苦手意識をお持ちのケアマネジャーの方は、ぜひ参考にしてみてくださいね。
介護におけるアセスメントとは
「アセスメント」を日本語に言い換えると「評価・分析」となります。介護においては「要介護者本人の悩みや希望、体の状態、家族の思いや周囲の環境等についての情報を集め評価し、適切なケアについて分析する」作業となります。
具体的に何をするかというと、たとえば利用者様やご家族、主治医や担当看護師から直接話を聞いたり、ご自宅を訪問して住環境をチェックするなど。利用者の価値観や生活歴などにも目を向けて情報を集めていきます。
それらの情報を関連付けて整理しながら利用者様の全体像をつかみ、「望んでいる生活はどんなものか」「そのために本当に必要な支援は何なのか」を明らかにするのがアセスメント。的確なケアを行ううえで最も重要なプロセスといっても過言ではありません。
介護過程で介護計画書をつくる際など介護職員が行う場合もありますが、主にはケアプラン作成のためにケアマネジャーが行います。今回は後者のケースについて詳しく解説していきましょう。
アセスメントの流れ
1.アセスメントまでにすること
- インテーク（初回面談）のアポイントをとる
- インテーク当日までに、手に入る範囲で対象者の情報を整理しておく
- インテーク当日・・・自己紹介、介護保険についての説明、本人・家族の意向確認
ケアマネジャーが質の高い仕事をするためには、利用者様やそのご家族との間に信頼関係を築くことが欠かせません。インテークの約束をとりつけるための電話から、関係づくりが始まっていることを意識していきましょう。
具体的には、ただ日時を設定して電話を切るのではなく「この面談は何のために行うのか（目的）」、「準備しておいてほしいもの」「終了予定時刻」などの情報を伝えておくこと。
またアセスメント前に、関係者（主治医や地域包括支援センターなど）から集められる情報は集めておくことも忘れずに。そうすることでアセスメント当日は現場でしか得られない情報に集中することができます。
2.アセスメント当日の流れ
- ご自宅の周囲の様子、玄関までのアプローチ等を確認
- 挨拶ののち、困りごとや不安、問題点等についてお話を聞く
- 家の中を案内してもらい、段差などをチェック
- 集めた情報と今後の方向性をかんたんにまとめ、本人・家族の確認をとる
- 次回訪問までに誰が何をするかを全員で確認して終了
インターホンを押す前からアセスメントは始まっています。本人の体の状態を思い浮かべながら、ドアの形状や段差など問題になりそうな箇所をチェックしていきましょう。
本人や家族との話のなかでは、それぞれの個性や家族間の関係性なども把握することができます。ケアプランを作成する際、重要な手がかりになるのでこちらも気を付けておきましょう。
ひととおり家の中のチェックが終わったら、集まった情報をまとめて確認をとります。「移動に関しては・・・。お風呂に関しては・・・。食事に関しては・・・・。さしあたってはこの3つが大きな心配ということでよろしいですか」「訂正したい点や、他に気になることはないですか？」などと聞いてみるとよいでしょう。
また「詳細はきちんと検討してからまた提案させていただきますが」と前置きをしたうえで、大まかな道筋を示し、方向性の了承を得ておきましょう。「移動に関しては、・・・などの福祉用具が役立つと思います。お風呂に関してはデイサービスを利用する方向で考えてみますね。食事に関しては、病院の栄養指導を受けると安心できるかもしれません」といった具合です。
了承がとれたら、次回までに誰が何をするかをまとめて確認をとります。「それでは奥様が栄養指導を受けてくださるということでよろしいですか」「私は次回までに詳細を検討してケアプランを作成してきます」などと言葉にすることで認識のズレを防ぐことができます。
アセスメント当日は1時間程度を目安に、長くても2時間は越えないように切り上げ、あまり長時間にならないようにしましょう。
3.アセスメント後の大まかな流れ
- ケアプラン原案の作成
- 本人へ提示し同意を得る
- モニタリング
アセスメントの後は、得た情報をもとにケアプランを作成していきます。できあがったプランに同意が得られれば、いよいよケアがスタート。ケア開始から1ヵ月後に「モニタリング」と呼ばれる面談を行い、修正や変更について検討していきます。その後も1ヵ月ごとにこれを繰り返すことで、ケアプランの精度を高めていきます。
アセスメントシートについて
アセスメントで集めるべき情報については、厚生労働省から下記の23項目が示されています。
課題分析（アセスメント）標準項目
基本情報に関する9つの項目
- 受付や利用者等の基本情報
- 生活状況
- 利用者の被保険者情報
- 現在利用しているサービスの状況
- 障害老人の日常生活自立度
- 認知症である老人の日常生活自立度
- 主訴（利用者及びその家族の主な訴えや要望）
- 認定情報（要介護区分など）
- 課題分析（アセスメント）理由
課題分析（アセスメント）に関する14の項目
- 健康状態
- ADL（寝返り、起きあがり、移乗、歩行、着衣、入浴、排泄等）
- IADL（調理、掃除、買物、金銭管理、服薬状況等）
- 認知（認知能力の程度）
- コミュニケーション能力
- 社会との関わり
- 排尿・排便
- じょく瘡・皮膚の問題
- 口腔衛生
- 食事摂取
- 問題行動
- 介護力（介護者の有無など）
- 居住環境（住宅改修の必要性など）
- 特別な状況（虐待、ターミナルケア等）
アセスメントシートを使うとこれら23項目がもれなく記入でき、情報に偏りやモレが生じるのを防ぐことができます。ただし全項目を埋めるのは、必ずしもアセスメント当日である必要はありません。避けたいのはアセスメントでいきなり質問攻めにして、警戒心を持たれてしまうこと。
アセスメント後もケアプランの提案やモニタリングなどで、面談の機会は続きます。こうした機会を利用してじっくり信頼関係を築きながら、時間をかけて全項目を埋めていけば大丈夫。
アセスメントシートにはたくさんの様式がありますが、居宅介護支援事業所でよく使われているのは「居宅サービス計画ガイドライン方式」や「MDS-HC様式」です。また独自の様式を採用している事業所も多いようです。
≫居宅サービス計画ガイドライン方式 資料ダウンロード（社会福祉法人全国社会福祉協議会HP）
アセスメント実施の注意点
決めつけない、先入観を持たない
事前に情報を得ると、どうしても過去の経験から「こういう人だろう」と予想しがちです。すると、ついその考えに影響されてしまい情報を正確につかみづらくなってしまいます。
事前に基本情報を得ておくことは必要ですが、アセスメントではできるだけニュートラルな立場で接することが大切。自分の用意した答えに導くのではなく、相手の話に耳を傾けることを意識しましょう。
説明を省略しない
ケアマネジャーにとっては当たり前のことでも、多くの利用者様にとっては初めての体験であり、分からないことが多いものです。相手が「？」という顔をしていたら、その都度丁寧に説明するようにしましょう。理解してもらうこと、納得してもらうことは信頼関係を築くうえでとても重要。信頼がなければ、本音を話してもらえるようにはなりません。
想像力を働かせる
質問に対してちょっと言いよどんだり、ちらっと家族と目配せしたり・・・そんな些細な仕草に、大きな意味が隠れていることがあります。「もしかしてこうなのかな？」と思ったら、積極的に質問してみましょう。「実は・・・」と話し始めたことが、とても重要な情報であることもあります。
思いやりが信頼関係をつくる
ケアマネジャーが苦労してケアプランを作っても、なかなか利用者様から同意がもらえなかったり、計画通りにサービスを利用してもらえなかったりすることがあります。それはもしかしたら、アセスメントに問題があるのかもしれません。
アセスメントで利用者の本当のニーズをくみ取るためには、まず自分という人間を信頼してもらうことが第一。あなたの持つ介護の専門知識に、ただ思いやりの気持ちをプラスするだけで良いのです。こちらの考えを押しつけず、相手の話にじっくり耳を傾け、心を寄せていきましょう。
アセスメントが実り多いものであれば、その後のケアプランづくりもそれほど悩まずスムーズにできるはず。ぜひあなたの知識を活かした的確なプランで、利用者様やご家族を明るい笑顔に導いてくださいね。
こちらのコラムも参考に≫「居宅介護支援のアセスメント。介護スタッフの視点の取り入れ方」
