介護における「アウトカム評価」とは、ケアの「成果」に基づいて介護事業所を評価していく仕組みのこと。「どんなケアを行ったか」ではなく「ケアを行った結果どうなったか」に着目していきます。
今までの介護報酬制度では、サービスの内容を評価することが多く、「結果を評価する仕組み」がほとんどありませんでした。しかし働き手不足が深刻化する介護業界では、業務をより効率化していくためにも、結果を出すケアが重要視されてきています。
これからの評価のスタンダードになっていくことが予想される「アウトカム評価」。正確に把握するための指標や、メリット＆注意点、現状と今後の展開について、くわしくご説明していきましょう。
「アウトカム」とは
「アウトカム（Outcome）」はもともと英語で「結果・成果」を表す言葉です。介護報酬制度では「アウトカム評価」という形でよく使われ、「サービスにより利用者様の状態がどう変化したかという観点からの評価」を表します。
評価の仕組みは他に2つあり、全部で3種類となっています。
（1）事業の基盤である「構造」を評価するストラクチャー評価
（2）結果に至るまでの「過程」を評価するプロセス評価
（3）「結果」を評価するアウトカム評価
かんたんに言うと、ストラクチャー評価では「どんな体制を整えたか」、プロセス評価では「どんな手間をかけたか」、そしてアウトカム評価では「どんな結果になったか」を評価。これらが揃ってはじめて、バランスの良い評価になると考えられています。
しかし従来の介護報酬制度では、（1）と（2）がほとんどで、アウトカム評価はあまり取り入れられていませんでした。その理由は（1）や（2）については、「どんな資格を持った人員が何人いるか」「どんな要介護度の利用者様にどんなサービスを実施したか」といった具合に評価が行われるため、基準が明確で評価しやすかったから。
いっぽうアウトカム評価では、よい結果が出たとしても本当にそのサービスによってもたらされた結果なのかの判断が難しいことや、事業者が改善の見込みの有無によって利用者を選別する「クリームスキミング」につながる懸念などから、導入が進んでいなかったのが実情です。
しかしアウトカムはケアに関わる人たちの最終目標でもあり、ここをしっかり評価するのはとても大切なこと。また、介護サービスの質を全体で上げていくためには、「がんばった結果、どのような状態になったのか」を検証・評価していくことは欠かせません。今後政府は、アウトカム評価をさらに拡充していく方針です。
アウトカム評価の指標「バーセル・インデックス」
現在アウトカム評価の評価指標として採用されているもののひとつが「バーセル・インデックス（Barthel Index）※1」という指標です。略して「BI」と表記することもあります。
バーセル・インデックスはADL（日常生活動作）を評価する指標で、生活するうえで必要不可欠な基本動作がどのくらいできているかを表します。一般的には85点以上あれば「自立」とされます。
食事、車椅子からベッドへの移動、整容、トイレ動作、入浴、歩行、階段昇降、着替え、排便コントロール、排尿コントロールの計10項目を５点刻みで点数化し、その合計点を100点満点として評価。シンプルな採点方法で、比較的短時間で行えるのが特徴です。
しかしバーセル・インデックスは50数年前にできた評価指標であり、認知症の評価は含まれていません。また、もともとリハビリの現場で使われていた指標であり、介護現場における使用率はあまり高くないことも課題のひとつ。評価による業務負担が原因で加算を届け出ていない事業所も多くあります。
またざっくりとした採点なので、慣れた職員が行わないと精度が下がる可能性も。こうしたデメリットを心配する声はありますが、現在は利便性の面からバーセル・インデックスが採用されていることを、頭の片隅に入れておきましょう。
＞※1：バーセル・インデックス（社保審－介護給付費分科会 第185回（R2.9.14）資料より）
現在アウトカム評価が採用されている加算
現状、アウトカム評価が採用されている加算としては、デイサービスなどの通所介護における「ADL維持等加算」や、介護老人保健施設に設けられている「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」が挙げられます。
「ADL維持等加算」の指標には上記のバーセル・インデックス、「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」の指標には在宅復帰率やベッド回転率などを足し合わせた値が用いられています（2021年4月の介護報酬改定で一部見直しあり※2）。
しかし「ADL維持等加算」のほうは、2020年4月の段階で加算の届け出をしている事業所が2.38％とかなり少なく、普及が思うように進んでいません。その理由は、加算となる単位数が少ないことと、算定にかなり複雑な手続きを必要とするためで、現場の負担を考えて届け出ない事業所が多いようです。
こうした現状を踏まえ、2021年の報酬改定ではアウトカム評価の仕組みを改善・拡充していくことが決まりました。新制度や改善点について次章にまとめます。
＞※2：介護老人保健施設 在宅復帰・在宅療養支援機能に対する評価（社保審－介護給付費分科会 第199回（R3.1.18） 資料１より）
2021年度介護報酬改定での新たな動き
2021年度の介護報酬改定では、2018年にできた「排せつ支援加算」と「褥瘡マネジメント加算」に、新たにアウトカム評価が取り入れられることが決まりました。対象となる施設は特別養護老人ホームや、介護老人保健施設、介護医療院、看護小規模多機能型居宅介護など。
「排せつ支援加算」については、「排尿・排便の状態が改善したり、おむつ使用ありから使用なしへと改善する」アウトカム、「褥瘡マネジメント加算」では「褥瘡のリスクがあると認められた人が発症していない」といったアウトカムを評価することが決定しています。
老健施設における「在宅復帰・在宅療養支援加算」については、在宅復帰をさらに推進する観点から、指標の見直しが行われます（※2参照）。
現在普及が進んでいない「ADL維持等加算」についても、単位数を10倍に引き上げるほか、算定要件も緩和・簡略化されることが決定。さらに通所介護に加えて、認知症デイサービス、介護付き有料老人ホーム、特別養護老人ホームでも算定できるようになります。
これらを引き金に、アウトカム評価の普及はじわじわと進んでいくのではないでしょうか。
社保審－介護給付費分科会第199回（R3.1.18）資料１「令和３年度介護報酬改定の主な事項について」
アウトカムに着目し、介護サービスの精度アップへ
よく、「結果より、そこに至るプロセスが大切だ」と言われます。たしかに部活や勉強ならそのとおりかもしれません。でも仕事となると話は少し違ってきます。もしもがんばりに結果がついてこないなら、どこかに問題があるのではないかと疑ってみることも必要です。
実際にどんなケアがアウトカムにつながっているのかを明らかにし、日本中の介護施設で共有していけば、さらに結果につながる介護サービスを提供していくことに役立つはず。そうなればサービスを受ける側だけでなく、提供する側にとっても大きなメリットとなります。
上質なケアが受けられる施設として地域から信頼されるためにも、スタッフがやりがいと自信を持ってケアを提供するためにも、存在感を増してきたアウトカム評価を上手に取り入れていきたいですね。
